Fout en oorzaak

De populaire cultus van de fout stelt voor je over elke misser te verheugen als over een gratis les. Fouten zijn onvermijdelijk, maar nuttig worden ze niet vanzelf.

Na een fout weet iemand dat één manier onder bepaalde omstandigheden niet werkte. Hij kent daarmee nog niet noodzakelijk de juiste manier. Het aantal manieren om een resultaat te verpesten is bijna oneindig, en die stuk voor stuk systematisch doorlopen zou te veel tijd kosten.

Toch kan een fout belangrijke informatie geven, mits ze wordt ontleed:

• wat werd verwacht;
• wat er gebeurde;
• waar het verschil ontstond;
• welke oorzaak de directe was;
• welke omstandigheden die oorzaak lieten werken;
• waarom de fout niet eerder is opgemerkt;
• wat het systeem verandert en niet alleen het huidige resultaat.

Hier is het belangrijk onderscheid te maken tussen fout, experiment en nalatigheid.

Een fout ontstaat bij werk te goeder trouw onder omstandigheden van onvolledige kennis. Een experiment laat een onzekere uitkomst bij voorbaat toe en begrenst de gevolgen. Nalatigheid betekent dat bekende voorzorgsmaatregelen zijn genegeerd.

Het recht om fouten te maken omvat niet het recht om herhaaldelijk op dezelfde voet van een ander te gaan staan met een beroep op het leerproces.

Een fout verzwijgen is meestal gevaarlijker dan haar toegeven. Zolang het slechte nieuws van u is, kunt u het melden samen met een inschatting van de gevolgen en een plan van aanpak. Nadat anderen het hebben ontdekt, gaat het gesprek niet meer alleen over de fout.

Tegelijk is het niet verstandig mislukkingen te romantiseren. De uitdrukking „fouten zijn de beste leermeester” lijkt verdacht veel op de reclame van een docent met een zeer hoog lesgeld.

Het is nuttig niet alleen mislukkingen en successen te bestuderen, maar ook bijna-fouten. Die tonen de zwakte van een systeem vaak eerder dan er schade ontstaat.

Om van een fout iets te leren volstaat het niet de mislukte manier te registreren. Je moet van de gebeurtenis doorlopen naar de oorzaak en naar de voorwaarden voor herhaling.

Waarom stopte het mechanisme? De beveiliging sloeg aan. Waarom sloeg de beveiliging aan? De motor raakte oververhit. Waarom raakte hij oververhit? Een lager veroorzaakte extra weerstand. Waarom is het lager niet vervangen? Controle stond niet in het onderhoudsschema. Waarom stond het er niet in? Het schema was overgenomen van een ander model.

Wie bij het eerste antwoord stopt, kiest als oplossing het opnieuw starten van de beveiliging. Het mechanisme zal weer stoppen, maar nu met het gevoel dat het werk gedaan is.

Opeenvolgende „waarom”-vragen helpen om van de gebeurtenis naar de voorwaarden te gaan die haar hebben geschapen. Ze hoeven niet precies vijf keer gesteld te worden. Soms zijn er twee genoeg. Soms blijkt na de achtste dat het onderzoek ongemerkt is overgestapt op de oorsprong van het heelal.

Er kunnen ook meerdere oorzaken zijn. Een ongeval gebeurt zelden uitsluitend door één mens, één bout of één slechte omgeving. Meestal vallen een technisch defect, een organisatorische zwakte, onduidelijke verantwoordelijkheid en een gunstig moment samen, waarop alle beschermende barrières tegelijk de andere kant op keken.

Een diepe verklaring moet niet alleen overtuigend klinken. Ze moet aangeven wat er verandert nadat de oorzaak is weggenomen.

Dat zoeken is vooral belangrijk daar waar de gebruikelijke correctie het ongemak wegneemt, maar het werkende mechanisme van het probleem laat bestaan.

Iemand komt voortdurend te laat en zet de wekker eerder. Daarna nog eerder. Een maand later heeft hij zes wekkers, chronisch slaaptekort en dezelfde vertraging. Misschien zit het probleem niet in het tijdstip van het signaal, maar in laat gaan slapen, een overvolle ochtend, een onrealistische inschatting van de reistijd of werk waar hij niet naartoe wil.

Het is goed onderscheid te maken tussen:

• het symptoom;
• de directe oorzaak;
• de voorwaarden waardoor de oorzaak zich kan herhalen;
• het stelsel van prikkels rond het probleem.

Bijzonder hardnekkig zijn problemen waarvan de inhoud tegelijk iemands beroep, budget, status of machtsbron is. Dat betekent niet dat elke specialist er belang bij heeft het probleem in stand te houden. Maar een systeem kan het verwerken van gevolgen sterker belonen dan het wegnemen van oorzaken.

De beste oplossing is niet noodzakelijk contra-intuïtief en zelden magisch eenvoudig. Vaker verandert ze gewoon de omstandigheden waaronder het probleem zich reproduceerde.

Soms volstaat een reparatie. Soms is een nieuw proces nodig. Soms moet je ophouden het symptoom als probleem te zien. Soms blijkt dat er geen volledige oplossing is en dat de schade beperkt moet worden.

In de keuken is dat aanschouwelijk geregeld. Een mes dat met het lemmet omhoog in een gootsteen met water is achtergelaten, heeft nog niemand gesneden. Formeel is er niets gebeurd, er valt niets te melden, tegen het eind van de dienst denkt niemand er meer aan. De snijwond komt een week later, bij iemand anders, in een andere dienst — en wordt genoteerd als zijn onoplettendheid. Het slachtoffer wordt onder de loep genomen, want alleen bij hem is er een gebeurtenis, terwijl de gewoonte over de hele dienst verdeeld is en niemand in het bijzonder toebehoort.

Het bijna gebeurde ontleden is duurder: zulke gevallen zijn er veel, er is geen schade en ook geen zin om erover te praten. Maar in dat stadium gaat het gesprek nog over de gootsteen en niet over wie schuldig is.