Regels zijn geschreven met andermans fouten

Zelfverzekerdheid noemt instructies graag overbodig: die worden geschreven voor onoplettende mensen, en voor iemand met ervaring is gezond verstand genoeg. In werkelijkheid zijn veel regels de beknopte notatie van ongelukken die anderen al hebben gehad.

James Reason, onderzoeker van menselijke fouten, vertelde dat zijn belangstelling voor missers begon met een huiselijk tafereel: afgeleid door een veeleisende kat deed hij een lepel kattenvoer in de theepot. De fout zag er belachelijk uit, maar was ontstaan door een volstrekt normale reeks handelingen in een ongelukkig ingerichte omgeving.

Later stelde Reason zijn beroemde model van beschermingslagen voor, dat men ging afbeelden als plakken Zwitserse kaas. In elke barrière zitten gaten; een ongeval gaat er dwars doorheen wanneer de zwakke plekken van meerdere niveaus tijdelijk samenvallen. Het model is belangrijk omdat het de vraag verlegt van „wie was niet oplettend genoeg?” naar „waarom kon één menselijke fout door het hele systeem heen komen?”.

Je kunt er niet op rekenen dat elk van hen perfect werkt. Iemand vergeet een stap. Een apparaat blijkt defect. De omstandigheden wijken af van wat verwacht werd.

Daarom wordt veiligheid in lagen gebouwd:

• het juiste gereedschap;
• een beschermingsvoorziening;
• een veilige houding;
• beperkte toegang;
• controle;
• de mogelijkheid het proces snel te stoppen.

Eén barrière kan het begeven. Meerdere onafhankelijke barrières verkleinen de kans dat alle fouten elkaar op één plek en op één moment tegenkomen.

Een beveiliging mag je niet negeren. Daar is ze juist voor geplaatst. Maar je mag haar ook niet veranderen in toestemming om de overige regels te overtreden.

Een veiligheidsgordel maakt rijden op elke snelheid niet verstandig. Een automatische zekering maakt van een blote draad geen normaal onderdeel van het interieur.

Voordat je van de vastgestelde methode afwijkt, moet je begrijpen:

• welk gevaar ze onder controle houdt;
• waarom ze precies zo gekozen is;
• wat er na een wijziging gebeurt;
• waarmee de verloren bescherming wordt vervangen;
• wie de gevolgen draagt.

Vernieuwing zonder begrip van het oude systeem blijkt vaak de heruitvinding van een allang bekend ongeluk.

In de keuken geldt een regel: een vallend mes vang je niet op. Die lijkt laf en overbodig tot precies de eerste keer dat je hand vanzelf achter het lemmet aan schiet, zonder enige tussenkomst van het bewustzijn. De zin van de regel is niet de natuurkunde uitleggen, maar zorgen dat het besluit van tevoren is genomen — want op het moment van vallen is er geen tijd om te beslissen. Bijna elk punt in een instructie dat voor een idioot geschreven lijkt, zit net zo in elkaar: iemand heeft precies dat al gedaan, en het resultaat was duur genoeg om in de tekst terecht te komen.

Daaruit volgt iets onaangenaams voor de eigen ervaring. „Mij is nog nooit iets overkomen” is een steekproef van één gelukkig mens over een klein aantal pogingen. Een instructie is een grotere steekproef, samengesteld door mensen die minder geluk hadden.