Правила написані чужими помилками

Самовпевненість любить вважати інструкції надлишковими: їх пишуть для неуважних, а досвідченій людині досить здорового глузду. Насправді багато правил є коротким записом аварій, які вже сталися з іншими.

Дослідник людських помилок Джеймс Різон розповідав, що інтерес до промахів почався в нього з побутової сцени: відволікшись на вимогливого кота, він поклав ложку котячого корму в заварник. Помилка виглядала безглуздо, але її створила цілком нормальна послідовність дій у невдало влаштованому середовищі.

Пізніше Різон запропонував знамениту модель шарів захисту, яку почали зображати скибками швейцарського сиру. У кожному бар’єрі є отвори; аварія проходить наскрізь, коли слабкості кількох рівнів тимчасово збігаються. Модель важлива тим, що переводить питання з «хто виявився недостатньо уважним?» на «чому одна людська помилка змогла пройти через усю систему?».

Не можна розраховувати, що кожен із них спрацює ідеально. Людина забуде один крок. Пристрій виявиться несправним. Обставини відрізнятимуться від очікуваних.

Тому безпеку будують шарами:

• правильний інструмент;
• захисне пристосування;
• безпечне положення;
• обмеження доступу;
• перевірка;
• можливість швидко зупинити процес.

Один бар’єр може відмовити. Кілька незалежних бар’єрів знижують імовірність, що всі помилки зустрінуться в одному місці й в один час.

Запобіжний пристрій не слід ігнорувати. Він саме для того й встановлений. Але не можна перетворювати його на дозвіл порушувати решту правил.

Пасок безпеки не робить розумною їзду на будь-якій швидкості. Автоматичний вимикач не перетворює оголений провід на нормальну частину інтер’єру.

Перш ніж відходити від встановленого методу, треба зрозуміти:

• яку небезпеку він контролює;
• чому обраний саме так;
• що станеться після зміни;
• чим буде замінено втрачений захист;
• хто приймає наслідки.

Новаторство без розуміння старої системи часто виявляється повторним винаходом давно відомої аварії.

На кухні є правило: ніж, що падає, не ловлять. Воно виглядає боязким і надлишковим рівно до першого разу, коли рука смикається за лезом сама, без жодної участі свідомості. Сенс правила не в тому, щоб пояснити фізику, а в тому, щоб рішення було ухвалене заздалегідь — бо в момент падіння часу на рішення немає. Майже будь-який пункт інструкції, який здається написаним для ідіота, влаштований так само: хтось уже зробив саме це, і результат виявився достатньо дорогим, щоб потрапити в текст.

Звідси неприємний наслідок для особистого досвіду. «У мене жодного разу нічого не сталося» — це вибірка з однієї щасливої людини за невелику кількість спроб. Інструкція — вибірка більша, і вона зібрана людьми, яким пощастило менше.