Правила написаны чужими ошибками

Самоуверенность любит считать инструкции избыточными: их пишут для невнимательных, а опытному человеку достаточно здравого смысла. На деле многие правила являются краткой записью аварий, которые уже произошли с другими.

Исследователь человеческих ошибок Джеймс Ризон рассказывал, что интерес к промахам начался у него с бытовой сцены: отвлёкшись на требовательного кота, он положил ложку кошачьего корма в заварочный чайник. Ошибка выглядела нелепо, но её создала вполне нормальная последовательность действий в неудачно устроенной среде.

Позднее Ризон предложил знаменитую модель слоёв защиты, которую стали изображать ломтиками швейцарского сыра. В каждом барьере есть отверстия; авария проходит насквозь, когда слабости нескольких уровней временно совпадают. Модель важна тем, что переводит вопрос с «кто оказался недостаточно внимателен?» на «почему одна человеческая ошибка смогла пройти через всю систему?».

Нельзя рассчитывать, что каждая из них сработает идеально. Человек забудет один шаг. Устройство окажется неисправным. Обстоятельства будут отличаться от ожидаемых.

Поэтому безопасность строят слоями:

• правильный инструмент;
• защитное приспособление;
• безопасное положение;
• ограничение доступа;
• проверка;
• возможность быстро остановить процесс.

Один барьер может отказать. Несколько независимых барьеров снижают вероятность, что все ошибки встретятся в одном месте и в одно время.

Предохранительное устройство не следует игнорировать. Оно именно для того и установлено. Но нельзя превращать его в разрешение нарушать остальные правила.

Ремень безопасности не делает разумной езду на любой скорости. Автоматический выключатель не превращает оголённый провод в нормальную часть интерьера.

Прежде чем отходить от установленного метода, надо понять:

• какую опасность он контролирует;
• почему выбран именно так;
• что произойдёт после изменения;
• чем будет заменена утраченная защита;
• кто принимает последствия.

Новаторство без понимания старой системы часто оказывается повторным изобретением давно известной аварии.

На кухне есть правило: падающий нож не ловят. Оно выглядит трусливым и избыточным ровно до первого раза, когда рука дёргается за лезвием сама, без всякого участия сознания. Смысл правила не в том, чтобы объяснить физику, а в том, чтобы решение было принято заранее — потому что в момент падения времени на решение нет. Почти любой пункт инструкции, который кажется написанным для идиота, устроен так же: кто-то уже сделал именно это, и результат оказался достаточно дорогим, чтобы попасть в текст.

Отсюда неприятное следствие для личного опыта. «У меня ни разу ничего не случилось» — это выборка из одного везучего человека за небольшое число попыток. Инструкция — выборка побольше, и она собрана людьми, которым повезло меньше.