L’erreur et la cause

Le culte populaire de l’erreur propose de se réjouir de chaque raté comme d’une leçon gratuite. Les erreurs sont inévitables, mais elles ne deviennent pas utiles automatiquement.

Après une erreur, on sait qu’une méthode n’a pas fonctionné dans des conditions précises. On ne connaît pas encore forcément la bonne méthode. Le nombre de façons de rater un résultat est presque infini, et les explorer systématiquement toutes prendrait beaucoup trop de temps.

Une erreur peut néanmoins livrer une information importante, à condition de l’analyser :

• ce qui était attendu ;
• ce qui s’est produit ;
• où l’écart est apparu ;
• quelle a été la cause immédiate ;
• quelles conditions lui ont permis d’agir ;
• pourquoi l’erreur n’a pas été détectée plus tôt ;
• ce qui changera le système, et pas seulement le résultat du moment.

Il importe ici de distinguer l’erreur, l’expérience et la négligence.

L’erreur survient dans un travail fait de bonne foi, en situation de connaissance incomplète. L’expérience admet d’avance un résultat incertain et en limite les conséquences. La négligence signifie que des précautions connues ont été ignorées.

Le droit à l’erreur n’inclut pas le droit de marcher plusieurs fois sur le même pied d’autrui en invoquant un processus éducatif.

Cacher une erreur est en général plus dangereux que la reconnaître. Tant que la mauvaise nouvelle vous appartient, vous pouvez l’annoncer avec une estimation des conséquences et un plan d’action. Une fois qu’elle est découverte par d’autres, la discussion ne portera plus seulement sur l’erreur.

Cela dit, il ne faut pas romantiser les échecs. La formule « les erreurs sont le meilleur des maîtres » ressemble étrangement à la publicité d’un professeur aux tarifs très élevés.

Il est utile d’étudier non seulement les échecs et les succès, mais aussi les erreurs évitées de justesse. Elles révèlent souvent la faiblesse d’un système avant que le dommage n’apparaisse.

Pour qu’une erreur enseigne quelque chose, il ne suffit pas d’enregistrer une méthode ratée. Il faut remonter de l’événement à la cause et aux conditions de sa répétition.

Pourquoi le mécanisme s’est-il arrêté ? La sécurité s’est déclenchée. Pourquoi s’est-elle déclenchée ? Le moteur a surchauffé. Pourquoi a-t-il surchauffé ? Un roulement créait une résistance excessive. Pourquoi le roulement n’a-t-il pas été remplacé ? Sa vérification ne figurait pas dans la procédure. Pourquoi n’y figurait-elle pas ? La procédure avait été recopiée d’un autre modèle.

Si l’on s’arrête à la première réponse, la solution consistera à réarmer la sécurité. Le mécanisme s’arrêtera de nouveau, mais avec le sentiment du devoir accompli.

Les « pourquoi » successifs aident à passer de l’événement aux conditions qui l’ont produit. Il n’est pas obligatoire de les poser exactement cinq fois. Parfois deux suffisent. Parfois, au huitième, on découvre que l’enquête est passée sans prévenir à l’origine de l’Univers.

Les causes peuvent aussi être multiples. Un accident se produit rarement à cause d’une seule personne, d’une seule vis ou d’un seul mauvais environnement. Le plus souvent coïncident un défaut technique, une faiblesse organisationnelle, une responsabilité floue et le bon moment, celui où toutes les barrières de protection regardaient ailleurs en même temps.

Une explication profonde ne doit pas se contenter de sonner juste. Elle doit indiquer ce qui changera une fois la cause supprimée.

Cette recherche est particulièrement importante là où la correction habituelle supprime la gêne mais laisse intact le mécanisme du problème.

Quelqu’un est toujours en retard et règle son réveil plus tôt. Puis encore plus tôt. Un mois plus tard, il a six réveils, un manque de sommeil chronique et le même retard. Le problème n’est peut-être pas l’heure de la sonnerie, mais le coucher tardif, une matinée surchargée, une estimation irréaliste du trajet ou un travail où il n’a pas envie d’arriver.

Il vaut la peine de distinguer :

• le symptôme ;
• la cause immédiate ;
• les conditions qui permettent à la cause de se répéter ;
• le système d’incitations autour du problème.

Sont particulièrement tenaces les problèmes dont le contenu constitue en même temps le métier, le budget, le statut ou la source de pouvoir de quelqu’un. Cela ne veut pas dire que tout spécialiste a intérêt à préserver le problème. Mais un système peut récompenser le traitement des conséquences plus que la suppression des causes.

La meilleure solution n’est pas nécessairement contre-intuitive et elle est rarement magiquement simple. Le plus souvent, elle se contente de changer les conditions dans lesquelles le problème se reproduisait.

Parfois une réparation suffit. Parfois il faut un nouveau processus. Parfois il faut cesser de considérer le symptôme comme le problème. Parfois on découvre qu’il n’existe pas de solution complète et qu’il faut réduire les dégâts.

En cuisine, c’est parfaitement visible. Un couteau laissé lame vers le haut dans un évier plein d’eau n’a encore coupé personne. Formellement, il ne s’est rien passé, il n’y a rien à signaler, et à la fin du service personne ne s’en souviendra. La coupure arrivera une semaine plus tard, à quelqu’un d’autre, à un autre service — et sera consignée comme son inattention. C’est la victime qu’on passera au crible, parce que l’événement n’appartient qu’à elle, tandis que l’habitude est répartie sur toute l’équipe et n’appartient à personne en particulier.

Analyser ce qui a failli arriver coûte plus cher : les cas sont nombreux, il n’y a pas de dommage, et pas non plus d’envie d’en parler. En revanche, à ce stade, la conversation porte encore sur l’évier et pas sur le coupable.